申请使用课题名称

课题类型

课题号

课题负责人

申请使用人

所需仪器名称

测定项目

所采用标准方法及主要仪器条件

申请使用时间（起止时间、每周/月使用濒次，每次大约用机时数）

申请者承诺

我保证已仔细阅读和完全接受《实验室管理条例》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室所有的规章制度，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将实验设备使用权等转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。

                    签名：           日期：             Tel：

是否具备独立操作资格

是（ ）           否（ ）

使用方式

独立测试（ ）     委托测试（ ）

收费标准

按实验室收费标准统一收费

课题负责人（导师）签名

申请日期

仪器负责人意见：

                         签名：                 日期：

实验室审核意见：

签名：                 日期：

主管院长意见：

                         签名：                 日期：